■ネットでNTT西日本お申込

◇ご利用規約

□注意事項及び個人情報保護方針について
生活総合研究所株式会社（以下弊社という）が定める以下の注意事項及び個人情報保護方針をご確認いただき、ご承諾いただける方は「同意する」にチェックを入れ、下記のお申し込み画面へとお進みください。
ご利用規約の内容を確認後、「同意する」にチェックを入れてください。
同意する

◇固定回線情報

□固定電話回線の有無【必須】
持っている 持っていない
□固定電話回線番号

□上記のご契約名義
様
□上記のご契約名義フリガナ
様
□名義人生年月日【申込者と異なる場合】
1935(昭和10)年 1936(昭和11)年 1937(昭和12)年 1938(昭和13)年 1939(昭和14)年 1940(昭和15)年 1941(昭和16)年 1942(昭和17)年 1943(昭和18)年 1944(昭和19)年 1945(昭和20)年 1946(昭和21)年 1947(昭和22)年 1948(昭和23)年 1949(昭和24)年 1950(昭和25)年 1951(昭和26)年 1952(昭和27)年 1953(昭和28)年 1954(昭和29)年 1955(昭和30)年 1956(昭和31)年 1957(昭和32)年 1958(昭和33)年 1959(昭和34)年 1960(昭和35)年 1961(昭和36)年 1962(昭和37)年 1963(昭和38)年 1964(昭和39)年 1965(昭和40)年 1966(昭和41)年 1967(昭和42)年 1968(昭和43)年 1969(昭和44)年 1970(昭和45)年 1971(昭和46)年 1972(昭和47)年 1973(昭和48)年 1974(昭和49)年 1975(昭和50)年 1976(昭和51)年 1977(昭和52)年 1978(昭和53)年 1979(昭和54)年 1980(昭和55)年 1981(昭和56)年 1982(昭和57)年 1983(昭和58)年 1984(昭和59)年 1985(昭和60)年 1986(昭和61)年 1987(昭和62)年 1988(昭和63)年 1989(平成元)年 1990(平成2)年 1991(平成3)年 1992(平成4)年 1993(平成5)年 1994(平成6)年 1995(平成7)年 1996(平成8)年 1997(平成9)年 1998(平成10)年 1999(平成11)年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

◇お申込者情報

□ご契約種別【必須】
個人 法人
□お申込者氏名【必須】
様
□お申込者氏名フリガナ
様
□お申込者生年月日【必須】
1935(昭和10)年 1936(昭和11)年 1937(昭和12)年 1938(昭和13)年 1939(昭和14)年 1940(昭和15)年 1941(昭和16)年 1942(昭和17)年 1943(昭和18)年 1944(昭和19)年 1945(昭和20)年 1946(昭和21)年 1947(昭和22)年 1948(昭和23)年 1949(昭和24)年 1950(昭和25)年 1951(昭和26)年 1952(昭和27)年 1953(昭和28)年 1954(昭和29)年 1955(昭和30)年 1956(昭和31)年 1957(昭和32)年 1958(昭和33)年 1959(昭和34)年 1960(昭和35)年 1961(昭和36)年 1962(昭和37)年 1963(昭和38)年 1964(昭和39)年 1965(昭和40)年 1966(昭和41)年 1967(昭和42)年 1968(昭和43)年 1969(昭和44)年 1970(昭和45)年 1971(昭和46)年 1972(昭和47)年 1973(昭和48)年 1974(昭和49)年 1975(昭和50)年 1976(昭和51)年 1977(昭和52)年 1978(昭和53)年 1979(昭和54)年 1980(昭和55)年 1981(昭和56)年 1982(昭和57)年 1983(昭和58)年 1984(昭和59)年 1985(昭和60)年 1986(昭和61)年 1987(昭和62)年 1988(昭和63)年 1989(平成元)年 1990(平成2)年 1991(平成3)年 1992(平成4)年 1993(平成5)年 1994(平成6)年 1995(平成7)年 1996(平成8)年 1997(平成9)年 1998(平成10)年 1999(平成11)年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
□電話番号

□連絡先電話番号【必須】

※必ず日中に連絡の取れる携帯電話などの電話番号をご記入ください。
□ご連絡希望日時【必須】
曜日　 ： お選びください 月 日 水 木 金 土 日 指定なし
時間帯： お選びください 9：00-11：00 11：00-13：00 13：00-15：00 15：00-17：00 17：00-19：00 19：00-21：00 指定なし
※ご都合のよい日時をお選びください。
□メールアドレス【必須】

※半角英数
□郵便番号【必須】

□ご設置場所住所【必須】
都道府県 【選択して下さい】 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市町村区
番地等
建物名
□住居形態【必須】
マンションタイプ 一戸建てタイプ
□現在の接続状況【必須】
▼ご利用予定場所での、現在のインターネット接続方法
NTT ADSL NTT光ファイバー よくわからない
その他 何も使っていない
□ご質問・ご希望･お振込先等

◇お申込みご希望サービス

お選びください お選びください 相談したい W-001：現金55,000円(光+ソ+TELA+HTVON+U-NEXTV+RS) W-002：現金48,000円(光+ソ+TELA+HTVO+U-NEXTV) W-003：現金38,000円(光+ソ+TELA+HTVO+RS) W-004：現金35,000円(光+ソ+TELA+HTVO) W-005：現金28,000円(光+ソ+TELA) W-006：現金23,000円(光+ソ) W-007：現金18,000円(光+TELA) W-008：現金13,000円(光のみ) W-020：現金38,000円(光+プ+TELA+HTVON+U-NEXTV+RS) W-021：現金33,000円(光+プ+TELA+HTVO+U-NEXTV) W-022：現金28,000円(光+プ+TELA+HTVO) W-023：現金23,000円(光+プ+TELA) W-024：現金18,000円(光+プ) W-030：ソニーPS3(CECH-2500A)(光+ソ) W-031：ソニーPSPgo(PSP-N1000)(光+ソ) W-032：ソニーPSPgo(PSP-N1000)(光+プ+TELA) W-033：任天堂Wii(光+プ) W-034：任天堂DSi LL(光+プ) W-037：APPLE iPod nano 8GB(光+TELA) プロバイダのみ ADSL 固定電話
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